* = pakollinen

Loppukysely

Etunimi *
Sukunimi *
Henkilötunnus *

Arvioi tämän hetkistä terveydentilannettasi

Siirrä osoitin hiirellä haluamaasi kohtaan

Terveydentila *
0 = Huono4 = Erittäin hyvä
Terveydentila edellisvuoteen verrattuna *
0 = Tilanne paljon huonompi4 = Tilanne paljon parempi
Kivun aiheuttama haitta *
0 = Tilanne huonoin mahdollinen10 = Tilanne paras mahdollinen

Arvioi toimintakykyäsi tällä hetkellä

0 = En pysty autettunakaan 1 = En selviä ilman toisen apua 2 = Suuria vaikeuksia 3 = Lieviä vaikeuksia 4 = Selviän vaikeuksitta

Pukeminen/riisuminen *
0 = En pysty autettunakaan4 = Selviän vaikeuksitta
Ruokailu *
0 = En pysty autettunakaan4 = Selviän vaikeuksitta
Peseytyminen *
0 = En pysty autettunakaan4 = Selviän vaikeuksitta
WC-toimet *
0 = En pysty autettunakaan4 = Selviän vaikeuksitta
Kodinhoito *
0 = En pysty autettunakaan4 = Selviän vaikeuksitta
Asioiden hoitaminen kodin ulkopuolella *
0 = En pysty autettunakaan4 = Selviän vaikeuksitta
Kädenkäyttö, esim. kirjoittaminen, piirtäminen *
0 = En pysty autettunakaan4 = Selviän vaikeuksitta
Vuoteeseen meno ja poistulo *
0 = En pysty autettunakaan4 = Selviän vaikeuksitta
Sisällä liikkuminen *
0 = En pysty autettunakaan4 = Selviän vaikeuksitta
Ulkona liikkuminen *
0 = En pysty autettunakaan4 = Selviän vaikeuksitta
Portaissa liikkuminen *
0 = En pysty autettunakaan4 = Selviän vaikeuksitta
Varpaiden kynsien leikkaaminen *
0 = En pysty autettunakaan4 = Selviän vaikeuksitta
Kuntoutujan arvio toimintakyvyn muutoksesta, terapian vaikutuksista ja tavoitteiden saavuttamisesta
Omaisen / läheisen arvio terapian vaikutuksista ja tavoitteiden saavuttamisesta